سل

سل وسایر عفونتهای مایکوباکتریال

سل (TB= Tuberculosis)  یک بیماری عفونی گرانولوماتوز ناشی از باسیلهای اسید فاست (شکل  1 و 2) از جنس مایکوباکتریوم می باشد. هر چند که معمولا به عنوان یک بیماری تضعیف کننده و مزمن تعریف می شود، اما گاهی به صورت حاد و با پیشرفت سریع دیده می شود. بیماری تمام گونه های مهره داران را تحت تاثیر قرار می دهد و یک  بیماری  مهم در انسانها و حیوانات اهلی بوده است. سل گاوی هنوز در بسیاری از قسمتهای جهان به صورت زئونوز شناخته می شود. علائم و ضایعات در بسیاری از گونه ها مشابه می باشد.

سه نوع اصلی از باسیل سلی شناخته شده اند؛ انسانی، گاوی و مرغی که به ترتیب M tuberculosis، M  bovis  و M avium می باشد. این سه نوع در شناسه کشت و پاتوژنسیته متفاوت می باشند. دو نوع پستانداری نسبت به گونه مرغی ارتباط بسیار نزدیکتری به هم دارند. بیشتر از 30 سرووار M avium شناخته شده است. با این حال تنها سرووار 1 ، 2 و 3 برای پرندگان بیماریزا هستند. مایکوباکتریوم ها در مراتع برای مدت 2 ماه یا بیشتر زنده می مانند.

تمام این سه نوع ممکن است که در غیر از میزبان خود نیز بیماری را بوجود آورند.  M tuberculosis بسیار اختصاصی می باشد و به ندرت بیماری را در حیوانات دیگر غیر از انسان و پریماتهای غیر انسانی ایجاد می نماید و گاها"در سگها، خوکها و پرندگان، بیماری پیشرونده ای را حادث می شود. M bovis  می تواند باعث بیماری پیشرونده ای در بیشتر حیوانات خونگرم  از جمله انسان گردد.  M avium تنها گونه جدا شده از پرندگان می باشد، اما آن نیز دارای میزبانهای زیادی می باشد و به خصوص در خوک، گاو، گوسفند، آهو، راسو، سگ، گربه و برخی حیوانات خونسرد بیماریزا می باشد. سایر مایکوباکتریهای باسیل سل به ندرت از حیوانات عجیب و غریب و اهلی جدا شده اند.

بیماریزایی :

استنشاق قطرات آلوده خارج شده از ریه ها، راه معمول عفونت است. هر چند عمل بلع بخصوص مصرف شیر آلوده نیز باعث ایجاد بیماری می شود. عموما روش های داخل رحمی و مقاربتی کمتر در ایجاد بیماری شناخته شده اند. باسیلهای استنشاقی بوسیله ماکروفاژهای آلوئولار فاگوسیتوز می شوند که یا ممکن است سبب پاک شدن عفونت شوند و یا اینکه ممکن است سبب تکثیر مایکوباکتریوم ها شوند. در مرحله بعدی یک کانون اولیه ممکن است شکل گیرد و سایتوکین ها همراه با واکنش ازدیاد حساسیت که شامل ماکروفاژهای مرده یا دژنره شده احاطه شده توسط سلولهای اپیتلوئید، گرانولوسیت ها، لنفوسیتها و در مراحل بعدی giant cells می باشد وارد عمل می شوند. کانون چرکی تبدیل به کازئوز شده و مرکز نکروتیک ممکن است کلسیفیه شود و ضایعات ممکن است توسط بافتهای گرانوله احاطه شوند و کپسول فیبروزی  تبدیل به فرم کلاسیک توبرکل گردد.

کانون اولیه به همراه ضایعات مشابه در غدد لنفاوی ناحیه به عنوان کمپلکس اولیه (primary complex) شناخته می شود. در فرمهای گوارشی بیماری ،کانون اولیه ممکن است در حلق یا غدد لنفاوی مزانتر و به میزان کمتر در لوزه ها و روده ها دیده شود. ترکیبات سلولی و حضور باسیلهای اسید فاست در ضایعات سلی در بین و درون گونه های میزبانها متفاوت می باشد.

کمپلکس اولیه در حیوانات به ندرت بهبود می یابد و ممکن است به تدریج و یا سریع پیشرفت نماید. انتشار از طریق کانالهای عروقی و لنفاوی ممکن است همانند سل ارزنی حاد ،عمومی شده و به سرعت کشنده گردد (شکل 3). ضایعات ندولی ممکن است در بسیاری از ارگانها از جمله جنب، پریتونئوم، کبد، کلیه، سیستم اسکلتی، غدد پستانی، دستگاه تناسلی و سییستم عصبی مرکزی تشکیل شود (شکل 4). با طولانی شدن بیماری، مرحله مزمن آن که بیشتر ضایعات لوکالایز شده اند، مشاهده می گردد.

یافته های بالینی :

علائم بالینی منعکس کننده وسعت و محل ضایعه است. علائم عمومی شامل لاغری پیشرونده، سستی و رخوت، ضعف، بی اشتهایی  و تب نوسانی  با درجه پایین می باشد.  برونکوپونومونی ناشی از فرم تنفسی بیماری باعث سرفه های مزمن، مرطوب و متناوب  همراه با علائم بعدی تنگی نفس و تاکی پنه می شود. ضایعات مخرب برونکوپنومونی گرانولوماتوز ممکن است بوسیله ضربه زدن و شنیدن  (auscultation percussion) تشخیص داده شوند. بزرگ شدن غدد لنفاوی سطحی ممکن است علائم تشخیصی خوبی باشد. غدد لنفاوی آلوده در قسمتهای عمقی تر بدن، ممکن است همیشه لمس نشوند اما ممکن است باعث انسداد راههای هوایی، حلق و روده شوند که منجر به تنگی نفس و تورم شکم شوند.

در خوکها ضایعات ایجاد شده بوسیله M avium بیشتر در غدد لنفاوی مربوط به دستگاه گوارش دیده می شوند، هر چند که بیماری عمومی حادث نمی شود.

تشخیص :

تنها تست تشخیصی مهم برای تشخیص TB، تست توبرکولین داخل پوستی ( intradermal tuberculin test) است  (شکل 5). تشخیص علائم بالینی به تنهایی، حتی در موارد پیشرفته بسیار دشوار می باشد. رادیوگرافی در پریماتهای غیر انسانی و حیوانات کوچک مفید می باشد. گاهی اوقات آزمایشات میکروسکوپی از خلط و سایر ترشحات موثر و مفید می باشد. یافته های نکروپسی از سل کلاسیک گرانولوماز اغلب تایید کننده این بیماری می باشد. تایید تشخیص با جداسازی و تشخیص ارگانیسم در کشت سلولی، معمولا در طی 8-4 هفته یا بوسیله آزمایش PCR تنها در طی چند روز، امکان پذیر می باشد.

شکل  1-  Mycobacterium tuberculosis دراسمیر بافت، رنگ آمیزی اسید فاست

  شکل 2- Mycobacterium bovis دراسمیر بافت، رنگ آمیزی اسید فاست

 شکل 3- Mycobacterium bovis granulomas درگاو، سطح داخلی قفسه سینه

شکل 4- Mycobacterium Tuberculosis  در گاو، ضایعات گرانولوماتوزی در ریه گاو

پاسخ افزایش حساسیت از نوع تاخیری در میزبان که مسئول بیشتر بیماریزایی سل است، در آزمایش توبرکولین سلی که به میزان زیاد برای تشخیص در حیوانات بزرگ استفاده می شود، نقش بنیادین دارد. آزمایش داخل پوستی (single intradermal (SID) test)، شامل تلقیح آنتی ژن مایکوباکتریال  تهیه شده از کشت سلولی فیلتر شده  M bovis و M tuberculosis  می باشد.

شکل 5- Tuberculin skin test، واکنش تست پوستی توبرکولین به avian PPD در گوش خوک.

در راکتور، آنتی ژن، نفوذ منطقه ای سلولهای التهابی پوست را تحریک کرده و باعث تورم پوست می شود که این تورم می تواند به وسیله لمس و یا توسط کولیس اندازه گیری شود. واکنش در 72 -48 ساعت برای بیشترین حساسیت و در 96 ساعت برای مشخصات بیشتر خوانده می شود. محل این آزمایشات از نظر حساسیت منطقه ای و در بین کشورها متفاوت می باشند و شامل ناحیه گردن، مقعد یا ناحیه دم می باشد. یکی از معایب آزمایش SID در M bovis درجه خلوص کم آن می باشد که در حیوانات آلوده واکنش متقابل با M avium  tuberculosis ،  M paratuberculosis  و  حتی گونه های Nocardia  ایجاد می نماید.

در مناطق با شیوع بالای سل مرغی، مایکوباکتریوسیس غیر معمولی یا پاراتوبرکلوزیس، آزمایشات مقایسه ای می تواند با استفاده از بالانس بیولوژیکی M bovis و 

M avium PPDM tuberculins همزمان با هم اما در مناطق متفاوت از گردن تلقیح شود. عامل ایجاد کننده حساسیت واکنش پوستی شدید تری را تحریک می کند.

آزمایشهای تشخیصی دیگر که برای سل استفاده می شود شامل تست حرارتی (thermal test) است که ممکن است افزایش تب   (°C 40< ) در 8-6 ساعت بعد از تلقیح زیر پوستی با توبرکولین را نشان دهد. تست استورمونت (Stormont test) به عنوان یک تلقیح داخل پوستی PPD  است که 7 روز بعد دوباره در همان محل تزریق می شود. تست بعد از 24 ساعت خوانده می شود.

نتایج منفی کاذب ممکن است در حیواناتی با ضعف ایمنی نظیر آنهایی که در مراحل اولیه عفونت هستند و در موارد حساسیت پیشرفته و یا در حیوانات مسن، دیده شود. گاوهایی که به تازگی زایمان کرده اند نیز ممکن است نتایج منفی کاذب را نشان دهند. تحقیقات اخیر روی تشخیص آنتی ژن همانند پروتئین های مترشحه از   M bovis برای استفاده در تست تشخیصی پیشرفته، متمرکز شده است. تست های سرولوژی نظیر الایزا، به نظر می رسد استفاده تشخیصی محدودی دارند.

کنترل:

مخزن اصلی عفونت انسانها و گاو ها هستند. با این حال در بعضی کشورها حیوانات دیگر نیز به عنوان مخزن  شناخته  می شوند که شامل گورکن ها و گوزن قرمز( انگلیس و ایرلند)، راسو (نیوزیلند)، گوزن، قاطر، گوزن دم سفید، گوزن شمالی و گاومیش کوهان دار امریکایی (امریکای شمالی)، بوفالو(افریقای جنوبی) و بوفالوی آبی (استرالیا) می باشد. شتر بی کوهان امریکایی (لاما) و خوکهای اهلی و وحشی نیز ممکن است که به   M bovis آلوده شوند. شیوع بیماری در این مخازن، بروز بیماری در سایر گونه هارا تحت تاثیر قرار می دهد.

3 روش اصلی برای کنترل سل، روشهای تست و کشتار، تست و جداسازی و شیمی درمانی می باشد. سیاست تست و کشتار تنها راه مطمئن برای از بین بردن بیماری سل است و متکی به کشتار عوامل مثبت به واکنش تست توبرکولین می باشد. در گله های آلوده توصیه می شود که هر 3 ماه یکبار آزمایش انجام  شود که برای پاک کردن گله آلوده از انتشار عفونت مفید می باشد. اقدامات معمول بهداشتی شامل تمیز کردن و ضدعفونی کردن غذای آلوده، آب و غیره نیز می تواند مفید باشد. روش تست و کشتار به میزان وسیع در انگلیس، آمریکا، کانادا، نیوزیلند و استرالیا انجام می گردد. در بیشتر کشورهای اروپایی که سیاست تست و کشتار غیرعملی است، اشکال مختلف تست و جداسازی انجام می گیرد و سیاست تست و کشتار تنها در مراحل آخر ریشه کنی صورت می گیرد.

درمان موارد مبتلا به سل در فیل ها و پریماتهای غیر انسان، شامل داروهایی است که در درمان انسان موفق بوده اند. مانند؛ , Isoniazid  Ethambutolو  Rifampin. اثر داروها محدود می باشد و دلیل اصلی برای مخالفت به درمان دامهای راکتور بر پایه حذف حیوان آلوده، خطرات مشترک انسان و حیوان و خطر مقاوت دارویی آنها می باشد. در برخی کشورها، درمان غیرقانونی است.

 واکسن BCG   (Bacille Calmette Guerin) ، گاهی اوقات برای کنترل سل در انسان استفاده می شود و ثابت شده است که  در بیشتر گونه های حیوانات حفاظت کمی را ایجاد می کند و تلقیح، اغلب باعث واکنش گرانولوماتوزی منطقه ای شدیدی می شود.